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Chirurgie bariatrique

Publié le 20 jan 2025Lecture 4 min

Chirurgie bariatrique ou agonistes du récepteur du GLP-1 dans le traitement de l’obésité

Louis MONNIER, Montpellier

En raison des déconvenues rencontrées lors de la prise en charge nutritionnelle classique des obésités (régimes de restriction calorique), la chirurgie bariatrique dite métabolique est l'une des approches thérapeutiques utilisées dans le traitement des obésités sévères car elle permet d’obtenir des résultats significatifs et durables en termes de perte pondérale. Cette assertion est restée vraie tant qu’elle n’a pas été mise en concurrence avec les nouvelles approches pharmacologiques basées sur l’utilisation des incrétinomimétiques : agonistes du récepteur du GLP-1 (ARGLP-1) ou doubles agonistes des récepteurs du GLP-1 et du GIP. Ces nouvelles thérapeutiques permettent à court et à moyen terme et même à long terme(3) des pertes de poids (-24 %) comparables à celles obtenues avec la chirurgie bariatrique à condition que le traitement soit poursuivi de manière continue(1). Toutefois deux questions majeures doivent être soulevées : à quel prix ? et pour quelle durée ?

Deux publications récentes parues dans le JAMA Network Open ont tenté de répondre à ces questions en insistant surtout sur la première. • La première publication est une étude observationnelle qui a porté sur des personnes obèses mais exemptes de diabète. L’étude a été conduite au cours des années 2022 et 2023(1). Trois groupes ont été sélectionnés : groupe 1 (n = 5 173), 2 (n = 81 092) et 3 (n = 1 547 174) selon que les sujets avaient respectivement été bénéficiaires d’une chirurgie bariatrique, d'un traitement par ARGLP-1 (sémaglutide ou liraglutide) ou exempts de ces 2 types de prise en charge. Entre les derniers trimestres des années 2022 et 2023 l'utilisation de la chirurgie bariatrique a eu tendance à légèrement baisser (-25,6 %) tandis que celle des ARGLP-1 a très fortement augmenté (+132,6 %). Cette évolution indique que même si les profils des sujets traités par chirurgie bariatrique et ARGLP-1 ne sont pas identiques, il existe une forte tendance à utiliser de manière régulièrement croissante les ARGLP-1 pour conduire à ce que les auteurs de l'article désignent sous le qualificatif « d'ère des ARGLP-1 ». • La deuxième publication(2) a évalué les coûts cumulatifs, la qualité de vie des individus sur une période de 5 ans en modélisant 2 stratégies thérapeutiques (la chirurgie bariatrique et un traitement par sémaglutide) dans l'obésité de type 2 (index de masse corporelle compris entre 35 et 39,9 kg/m2) et en prenant comme population de référence des adultes âgés de 45 ans ayant un index de masse corporelle à 37 kg/m2. Cette étude a montré au cours de la première année que les coûts sont en défaveur de la chirurgie bariatrique (gastroplastie endoscopique en manchon) quand ce traitement est comparé aux ARGLP-1 (sémaglutide en l’occurrence) (figure). En revanche, à partir de la deuxième année et au-delà (jusqu'à un horizon de 5 ans) les coûts cumulés du sémaglutide deviennent progressivement supérieurs et en défaveur du sémaglutide par rapport à la chirurgie bariatrique (figure). Il convient toutefois de préciser que cette modélisation a été réalisée en se basant sur le prix du sémaglutide pratiqué aux États-Unis (13 168 $/an). Pour que le sémaglutide devienne compétitif par rapport à la chirurgie bariatrique, les auteurs de cette modélisation réalisée à partir des données recueillies dans les études STEP 1(4) et MERIT(5) ont estimé que le coût annuel d'un traitement par sémaglutide devrait être de 3 591 $ US. En d’autres termes, il faudrait que les prix du sémaglutide aux États-Unis soient au minimum divisés par 3. Les prix européens se situent actuellement aux alentours de 200 à 300 €/mois ce qui correspond à peu près aux 3 591 $ US annuels recommandés dans cette étude. Figure. Coût cumulé (en dollars US) à un horizon de 5 ans. Comparaison d’une gastroplastie endoscopique en manchon versus un traitement chronique par sémaglutide (d’après la référence Haseeb et al.). Les résultats de cette étude en matière de coûts ne sont pas surprenants quand on sait que la chirurgie bariatrique donne des résultats généralement pérennes en matière de stabilisation pondérale à distance de l’intervention chirurgicale. Cette intervention a un coût mais il s'agit d'un acte unique avec un suivi ultérieur assez peu onéreux. À l'inverse, le traitement par ARGLP-1, même s'il a l'avantage d'éviter l’acte chirurgical, a le défaut d'avoir un coût cumulatif élevé car son efficacité est suspendue à sa poursuite sur la durée.

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